O que é uma organização de provedor preferencial (PPO)?
Uma organização de provedor preferencial (PPO) é um acordo de assistência médica em que profissionais e instalações médicas prestam serviços a clientes assinados a taxas reduzidas. Os prestadores de serviços médicos e de saúde da PPO são chamados de fornecedores preferenciais.
Principais Takeaways
- Os prestadores de serviços médicos e de saúde da PPO são chamados de fornecedores preferenciais. A escolha entre um PPO e um plano de saúde geralmente envolve a ponderação do desejo de maior acessibilidade a médicos e serviços versus o custo do plano. custo.
Como uma organização de fornecedor preferencial (PPO) funciona
A maioria dos planos de seguro de saúde é atendida por uma organização de provedores preferenciais (PPO) ou uma organização de manutenção da saúde (HMO). Um PPO é uma organização de assistência gerenciada, composta por profissionais e instalações médicas, como médicos primários e especializados, hospitais e outros profissionais de saúde. Esses profissionais contratam o provedor de seguros para prestar serviços aos participantes inscritos a uma taxa reduzida acordada. Em troca de taxas reduzidas, as seguradoras pagam ao OPP uma taxa para acessar a rede de fornecedores.
Fornecedores e seguradoras negociam taxas e horários de serviços. Os participantes do PPO são livres para usar os serviços de qualquer provedor em sua rede. O atendimento fora da rede está disponível, mas custa mais para o segurado. Uma tabela de taxas razoável e habitual é usada para reclamações fora da rede. Se essas reclamações excederem as taxas razoáveis e costumeiras pelos serviços prestados, a cobertura poderá não se aplicar ou, mais comumente, a cobrança em excesso será de responsabilidade do paciente. Os assinantes de PPO geralmente pagam um co-pagamento por visita do provedor ou devem cumprir uma franquia antes que o seguro cubra ou pague a reivindicação.
Os planos de PPO tendem a cobrar prêmios mais altos porque são mais caros para administrar e gerenciar. No entanto, eles oferecem mais flexibilidade em comparação com planos alternativos. As redes PPO são grandes, com provedores em muitas cidades e estados. A flexibilidade na escolha de um provedor ou no acesso a um provedor em situações urgentes fornece valor aos participantes.
PPO vs. HMO
Ao contrário dos OPP, os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de saúde de um prestador designado - um médico de cuidados primários que coordena os cuidados do segurado. Ambos os programas permitem que o segurado procure atendimento especializado. No entanto, de acordo com um plano de HMO, o médico de cuidados primários designado deve fornecer um encaminhamento para um especialista.
Os planos de PPO cobram prêmios mais altos do que os HMOs pela conveniência, acessibilidade e liberdade que os OPP oferecem, como uma escolha mais ampla de hospitais e médicos. Os planos com as menores / menores despesas diretas, como aqueles com franquias baixas e co-pagamentos baixos, têm prêmios mais altos. O custo do prêmio elevado é devido à seguradora absorver mais dos custos associados. Por outro lado, as alternativas de menor prêmio se traduzem em custos diretos mais altos para o segurado e custos mais baixos para a seguradora.
Alguns participantes são favoráveis aos planos de planos de saúde por sua acessibilidade, embora os serviços e liberdades normalmente associados aos planos de PPO sejam frequentemente restritos.
Os planos de PPO também são mais abrangentes em relação à cobertura, incluindo muitos serviços que outros programas de assistência gerenciada podem excluir ou pelos quais cobrariam um prêmio adicional.
Historicamente, os planos de PPO eram a escolha preferida entre os participantes do grupo de empregadores. No entanto, hoje, os participantes desejam mais opções para cuidados de saúde gerenciados. Portanto, muitos grupos também oferecem planos de HMO. Como os prêmios de HMO são mais baratos, alguns participantes são favoráveis aos planos de HMO por sua acessibilidade, embora os serviços e liberdades normalmente associados aos planos de PPO sejam frequentemente restritos.
