O que é o seguro médico suplementar do Medicare (SMI)?
O termo Seguro Médico Suplementar do Medicare (SMI) é usado para descrever um tipo de apólice de seguro de saúde vendida por companhias de seguros privadas para complementar as apólices do Medicare. Também conhecido como Medigap, esse tipo de seguro cobre o custo dos serviços de saúde que estão fora do escopo dos planos de seguro de Medicare Parts A e B. Eles se estendem às lacunas não cobertas pelo Original Medicare, incluindo co-pagamentos, cosseguros e franquias.
Principais Takeaways
- O Seguro Médico Suplementar do Medicare é um tipo de apólice de seguro de saúde vendido por companhias de seguros privadas para complementar as apólices do Medicare. Ele cobre lacunas comuns nos planos de seguro padrão do Medicare. Os segurados pagam prêmios mensais pelas apólices SMI ou Medigap diretamente ao fornecedor do seguro. A cobertura SMI é diferente da parte C do Medicare, que também é conhecida como plano de vantagem do Medicare.
Como funciona o seguro médico suplementar do Medicare (SMI)
O seguro de saúde suplementar do Medicare (SMI) cobre lacunas comuns nos planos de seguro padrão do Medicare. As pessoas que solicitam cobertura do Medigap devem participar da cobertura da Parte A do Medicare e da cobertura da Parte B. Os planos SMI complementam, mas não substituem, a cobertura primária do Medicare.
O Período de Inscrição Aberta Medigap (OEP) é de seis meses a partir do primeiro dia do 65º aniversário do indivíduo. Esses planos também podem ter inscrições abertas por seis meses após a inscrição na cobertura da Parte B.
Os segurados pagam prêmios mensais por essas apólices privadas de SMI ou Medigap diretamente ao provedor de seguros. Esses prêmios existem acima e além dos prêmios pagos pelas partes A. do Medicare A. B e D. Isso significa que alguém da Medigap pagará dois prêmios - o da Parte B e o do plano oferecido pela empresa privada. Embora as companhias de seguros privadas ofereçam planos SMI, o governo federal exige que as empresas padronizem a cobertura da apólice. Essa padronização significa que o Medigap Plan C do provedor Z oferece a mesma cobertura que o Plano C do provedor Y.
Todos os planos SMI devem cobrir condições pré-existentes após um período de espera de seis meses. No entanto, aqueles que têm cobertura médica contínua por seis meses antes da inscrição podem evitar isso e obter cobertura imediata.
Considerações Especiais
A maioria das políticas do Medigap recebe informações de reclamação do Medicare Parte B diretamente do programa Medicare. A seguradora privada remete a diferença diretamente ao prestador de cuidados de saúde. Alguns planos enviam pagamentos para hospitais com base nas informações de solicitação do Medicare Parte A, mas isso é menos comum. O Medicare exige que as apólices paguem diretamente aos médicos que participam do Medicare se um paciente solicitar que a companhia de seguros o faça.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) alertam os possíveis compradores das políticas do Medigap a estarem atentos a práticas fraudulentas. Golpes comuns incluem táticas de vendas de alta pressão, políticas duplicadas de venda ou políticas de vendas quando as seguradoras sabem que os indivíduos têm cobertura de um programa governamental incompatível, como o Medicaid ou o Medicare Advantage.
Alguns estados também regulam os tipos de políticas Medigap que são vendidas dentro de suas fronteiras. Embora as políticas do Medigap estejam relacionadas ao Medicare, elas vêm apenas de seguradoras privadas. Aqueles que compram planos complementares devem ter em mente que é ilegal para as seguradoras privadas deturparem as políticas da Medigap como programas federais.
Seguro médico suplementar do Medicare (SMI) vs. Parte C
A cobertura SMI ou Medigap Plan C é diferente da parte C do Medicare, que também é conhecida como plano Medicare Advantage. Assim como nas SMIs, os planos Advantage vêm de fornecedores privados. Esses planos incluem e substituem a cobertura das partes A, B e D do Medicare, com exceção dos cuidados paliativos. A cobertura geralmente inclui:
- Franquias para cobertura das Partes A e B Pagamentos de co-seguro para hospitais e cuidados paliativosCustos hospitalares por até 365 dias adicionais após o Medicare Original - Partes A e B - a cobertura estar esgotadaCosseguro e copagador pela cobertura da Parte B procedimentos médicos 80% do custo aprovado para cobertura de emergência para viagens ao exterior
O Medicare paga os prêmios da Parte C pelos participantes. Os planos têm uma estrutura de organização de manutenção da saúde (HMO), planos de organização de provedores preferenciais (PPO), planos de taxa de serviço particular (PFFS) e planos de necessidades especiais (SNPs). O governo federal proíbe seguradoras privadas de vender apólices Medigap a indivíduos registrados no Medicare Advantage. Para ser elegível, o indivíduo deve morar na área de serviço do plano, possuir as Partes A e B do Medicare e não ter uma doença renal em estágio terminal. Esses planos vêm de fornecedores privados que têm aprovação do governo.
Os planos SMI não cobrem despesas médicas acima das cobranças aceitáveis do Medicare e devem ser pagas pelo paciente. Cobertura de seguro suplementar para odontologia, visão e óculos, aparelhos auditivos e enfermagem de serviço privado geralmente variam de acordo com o provedor. Alguns fornecedores também podem oferecer benefícios adicionais para cuidados de longo prazo e coberturas de medicamentos controlados.
As despesas médicas acima das taxas aceitáveis do Medicare não são cobertas pelo SMI e devem ser pagas pelo paciente.
Tipos de planos do Medicare
Parte A
A cobertura da Parte A do Medicare inclui assistência hospitalar, centro de enfermagem especializado ou assistência domiciliar, assistência domiciliar e serviços de saúde em casa. No entanto, esse plano não cobre todos os serviços do lar de idosos, como cuidados de custódia simples, se isso é tudo o que o paciente exige.
A cobertura da Parte A para a maioria das pessoas é gratuita porque elas contribuíram para o Medicare através de seus impostos sobre os salários. Mas quem submete menos de 30 quartos dos impostos do Medicare deve pagar um prêmio anual. Os prêmios são atualizados anualmente e variam de US $ 252 a US $ 458 para 2020, dependendo da elegibilidade da cobertura trimestral. Os planos SMI ajudarão a cobrir essas despesas diretas.
Embora os prêmios possam ser gratuitos para a maioria dos inscritos no Medicare, há certas despesas que devem ser cobertas. Para 2020, as franquias para internações hospitalares são de US $ 1.408. Isso cobre os primeiros 60 dias para um hospital. Os coparticipantes entram em ação após o 61º dia, após o qual os pacientes são responsáveis por US $ 352 por dia pelo 61º ao 90º dia em que passam no hospital.
Parte B
A parte B juntamente com a parte A é conhecida como Medicare Original. A parte B é opcional na maioria dos casos. Ajuda a pagar por cuidados médicos de rotina, como consultas médicas, equipamentos médicos duráveis, serviços de saúde em domicílio, serviços ambulatoriais, serviço de ambulância, fisioterapia e muitas outras necessidades médicas. Os prêmios anuais baseiam-se nos rendimentos auferidos nos anos anteriores à inscrição.
Como a cobertura da Parte A, o Medicare ajusta prêmios e taxas dedutíveis a cada ano. O prêmio mensal padrão da Parte B para 2020 é de US $ 144, 60 e a franquia anual é de US $ 198. Os prêmios aumentam para aqueles considerados em uma faixa de renda mais alta. Os planos SMI ajudarão a cobrir essas despesas diretas.
Parte D
A cobertura da parte D fornece benefícios de medicamentos sujeitos a receita médica para as pessoas que estão matriculadas. Os custos reais de um participante individual tendem a variar dependendo de vários fatores, incluindo:
- O tipo de planoOs medicamentos que usam A farmácia que selecionam
Esses planos vêm de fornecedores privados aprovados pelo governo. Qualquer pessoa inscrita no Medicare Part D não pode obter cobertura de medicamentos com receita médica de um plano Medigap. O Medicare atualiza os valores máximos dedutíveis a cada ano. A partir de 2020, o prêmio mensal médio esperado para a cobertura da parte D é de US $ 30. Os planos SMI ajudarão a cobrir essas despesas diretas.
