O Medicare é o programa nacional de seguro de saúde para cidadãos dos Estados Unidos com 65 anos ou mais e para pessoas com deficiências qualificadas. A cobertura do programa pode ser confusa e, se calculada incorretamente, muito dispendiosa., esclareceremos alguns conceitos errados comuns sobre o Medicare, bem como as regras de elegibilidade.
Principais Takeaways
- O Medicare, que é o programa de seguro de saúde para cidadãos dos EUA com 65 anos ou mais, pode ser confuso e, se mal calculado, muito caro. A Parte A do Medicare cobre os custos associados às estadias em instalações médicas, enquanto a Parte B paga por outras coisas, como resultados de laboratório, As consultas médicas e alguns equipamentos médicos. A parte C do Medicare também é conhecida como Medicare Advantage e é oferecida por empresas privadas de seguro de saúde. Os benefícios de medicamentos sujeitos a receita médica são cobertos pela parte D do Medicare, que é opcional. Em geral, a cobertura do Medicare de cuidados de longa duração é limitado, mas pagará estadias curtas se determinadas condições forem atendidas.
Medicare 101
Em 1965, o Presidente Lyndon Johnson assinou o programa original do Medicare. O programa originalmente oferecia duas porções:
- Parte A: Seguro hospitalarParte B: Seguro médico
A parte A do Medicare cobre uma grande parte dos custos relacionados ao hospital para pessoas qualificadas com mais de 65 anos de idade e inclui apenas atendimento médico necessário e qualificado. Isso inclui estadias hospitalares, hospícios e instalações de enfermagem especializadas. Pessoas que não são elegíveis para cobertura com base na renda podem participar do programa se pagarem uma taxa mensal.
A parte B do Medicare é opcional e paga uma parte dos cuidados médicos não hospitalares, como consultas médicas e outros serviços ambulatoriais. Há uma taxa mensal para este programa. A cobertura da parte B também está sujeita a várias franquias e copagamentos.
O programa Medicare ainda cumpre seu papel original, mas foi ampliado em 1997 e refinado em 1999 para incluir:
- Parte C: Vantagem do Medicare
A parte C do Medicare oferece aos participantes elegíveis a oportunidade de se inscrever em planos de saúde privados e receber todos os serviços do Medicare, incluindo as partes A e B, de um provedor privado. Também conhecido como Medicare Advantage, funciona como a cobertura de assistência médica fornecida pela maioria dos empregadores. Um menu de ofertas está disponível com várias opções de cobertura, copagamentos e custos mensais. O provedor privado também cobre os serviços não fornecidos pelas Partes A e B. A Parte C está disponível na maioria das áreas e fornece uma maneira conveniente de receber serviços médicos.
Em 2006, o Medicare foi expandido novamente para oferecer:
- Parte D: Cobertura de medicamentos prescritos
O Medicare Part D é um programa de seguro opcional que cobra uma taxa mensal em troca da cobertura dos medicamentos prescritos. O custo mensal varia muito, dependendo das opções de cobertura que você escolher. Como os planos de saúde fornecidos pelo empregador, a Parte D realiza uma sessão de inscrição aberta de 15 de novembro a 31 de dezembro de cada ano, durante o qual os participantes do programa podem optar por alterar suas opções de cobertura.
Embora a Parte D seja um programa voluntário, os beneficiários do Medicare precisam revisar seriamente suas necessidades de saúde imediatamente após a elegibilidade, porque o custo da Parte D aumenta a cada ano para indivíduos que optam por não participar imediatamente após a elegibilidade.
Embora a cobertura de medicamentos controlados seja particularmente importante para muitos idosos e a Parte D ajude, o programa atraiu críticas pesadas. Muitas pessoas acham o conjunto de opções de cobertura e preços particularmente confuso.
Os participantes das partes A e B do Medicare podem optar por participar da parte C e / ou parte D, ou podem optar por adquirir um seguro suplementar de uma operadora privada. Este seguro complementar, chamado cobertura Medigap, paga por despesas que não são cobertas pelo Medicare. Os participantes da Parte C não precisam adquirir a cobertura Medigap porque a Parte C permite que eles selecionem a cobertura médica que atenda à maioria das necessidades.
Medicare e cuidados prolongados
O programa Medicare foi projetado para fornecer assistência médica, não o custo dos cuidados de longa duração (LTC). Como tal, a cobertura do Medicare para necessidades de longo prazo é extremamente limitada, mas cobrirá estadias curtas em algumas situações. Especificamente, supondo que você se qualifique, o Medicare pode pagar até 100% de seus custos em uma casa de repouso pelos primeiros 20 dias em um período de benefício. Após 20 dias, você paga uma quantia robusta de co-seguro pelos dias 21 a 100 para cada período de benefício.
Para que o Medicare pague seus custos de LTC, você deve atender a três critérios:
- A regra das 72 horas - Você deve ter sido hospitalizado por pelo menos três dias completos e três noites completas. Muitas internações são de três dias e duas noites. Por exemplo, você pode fazer uma substituição da anca na segunda-feira de manhã e sair na quarta-feira à tarde. Necessidade médica - Seu atendimento deve atender aos seguintes requisitos: Deve ser medicamente necessário. Deve ser um atendimento que só pode ser prestado em um lar de idosos, na maioria dos casos, por pessoal qualificado. É o resultado da condição para a qual você foi hospitalizado. Locais onde os cuidados podem ser prestados - Em quase todos os casos, os pacientes que saem de um hospital vão direto para uma casa de repouso para obter mais cuidados.
Há uma diferença entre os cuidados qualificados e necessários para fins medicinais, em vez dos cuidados sob custódia, que não são médicos, como tomar banho e comer. A questão vital é determinar se você precisa de assistência com atividades de vida diária (AVD) e atendimento de custódia. Os idosos que precisam de assistência com cuidados de custódia e AVDs - e que esgotam seus recursos ou têm baixa renda - geralmente são cobertos pelo Medicare e pelo Medicaid.
O Medicare não paga custos para estadias em um centro de enfermagem qualificado após o dia 100.
Com algumas exceções, o Medicare paga pelos cuidados médicos necessários em um ambiente de repouso. Se você precisar de saúde em casa ou de assistência especializada, o Medicare pode pagar para que um cuidador chegue à sua casa para atender às suas necessidades. Outra exceção são os cuidados em fim de vida ou em cuidados paliativos. Os níveis e locais exatos para receber atendimento especializado variam de estado para estado .
Em suma, o Medicare não foi projetado para fornecer assistência com AVDs ou fornecer assistência e auxílio para mantê-lo em sua casa ou em uma instalação de vida assistida. Fornecer fundos para cuidados de longo prazo é tipicamente o papel dos seguros Medicaid e LTC.
A linha inferior
As regras e regulamentos que cobrem o Medicare podem ser difíceis de entender, especialmente quando se trata de precisar de assistência com AVDs ou precisar de cuidados médicos. Não entender a diferença pode custar caro a você ou a sua família. O Medicare pode custar mais e oferecer menos cobertura e benefícios do que você imagina. Investir tempo e energia na determinação da melhor combinação de opções de cobertura pode ajudar a evitar surpresas desagradáveis e caras no caminho.
