Índice
- Medicare: o roteiro
- Serviços geralmente não cobertos
- Qual é o seu recurso?
- Outras armadilhas para seguros
- A linha inferior
Navegar na cobertura do seguro de saúde é uma tarefa monumental. Os consumidores geralmente não têm opinião sobre quais serviços são prestados, quais serviços são cobertos e quanto eles serão responsáveis pelo pagamento. Não é um cenário incomum que um médico solicite um serviço, o paciente segue as ordens do médico, o seguro paga apenas uma parte ou nenhuma, e o paciente fica segurando a sacola - e a conta.
Outros cenários comuns: um paciente chama o médico para solicitar o preço de um teste ou tratamento específico, apenas para saber que o preço é desconhecido. Ou um participante do plano liga para sua seguradora de saúde para solicitar a taxa habitual de um serviço - para determinar quanto será coberto - apenas para saber que "depende". Ninguém entra na loja de eletrônicos local e compra uma TV sem saber o preço, mas, nos cuidados médicos, é basicamente isso que os pacientes devem fazer.
Para ser justo, as empresas de seguro de saúde, tradicionalmente conhecidas como guardiões da saúde, reconheceram isso e, nos últimos anos, tentaram melhorar a transparência dos preços. Apesar desses esforços, existem muitas armadilhas associadas à cobertura do seguro de saúde. Aprender a navegar em torno deles deve contribuir para um consumidor de saúde mais educado. Aqui estão os serviços que a maioria das seguradoras recusam e veja como você pode cobrir as coisas que podem ser negadas inicialmente.
Principais Takeaways
- O seguro de saúde normalmente cobre a maioria das consultas médicas e hospitalares, medicamentos prescritos, cuidados de bem-estar e dispositivos médicos. A maioria dos seguros de saúde não cobre procedimentos eletivos ou cosméticos, tratamentos de beleza, uso de medicamentos não rotulados ou novas tecnologias. negado, os segurados podem pedir exceções ou subsídios com base na situação e no prognóstico de um indivíduo.
Medicare: o roteiro
O Medicare fornece a melhor visão dos benefícios cobertos para os consumidores. O sistema Medicare é um sistema federal de seguro de saúde concedido principalmente a cidadãos dos EUA com 65 anos ou mais. Em geral, a base para todo o projeto de benefícios do seguro de saúde é o sistema Medicare. Muitos planos comerciais de seguro de saúde modelam benefícios básicos após os benefícios concedidos aos beneficiários do Medicare.
O foco está na saúde e bem-estar, e não na doença; os exames físicos anuais não são totalmente cobertos pelo Medicare e o tratamento para doenças graves também geralmente exige um pagamento em co-pagamento ou co-seguro. Depois que o design básico do plano é definido para o seguro de saúde comercial, outros benefícios são adicionados, dependendo dos requisitos do patrocinador do plano - por exemplo, um empregador.
Para entender o básico do que é coberto pelo plano Medicare, você pode visitar o site dele. O Medicare não é um sistema de "adoção precoce"; portanto, a maioria das novas tecnologias normalmente não é totalmente coberta - ou não é tão robusta quanto outras tecnologias mais testadas pelo tempo. Um exemplo são os stents farmacológicos versus stents metálicos em procedimentos cardíacos ou substituições cerâmicas do quadril em comparação com os tradicionais de metal. É muito mais fácil obter cobertura para procedimentos comprovados do que para aqueles que poderiam ser considerados "procedimentos de teste". Da mesma forma, os testes de laboratório cobertos muitas vezes estão atrasados na mais nova tecnologia; um exemplo é o teste de Papanicolau ThinPrep.
Serviços geralmente não cobertos
Embora cada plano de benefícios seja diferente, dependendo das necessidades do patrocinador e dos regulamentos do estado (cada estado tem seu próprio comissário de seguros), existem serviços que normalmente não são cobertos pela maioria dos planos de seguro de saúde.
Procedimentos cosméticos
Muitos serviços que melhoram a aparência exterior de alguém, como cirurgia plástica e alguns procedimentos dermatológicos, geralmente não são cobertos por planos típicos. Curiosamente, como os consumidores optam por ter esses procedimentos, há uma grande transparência de preços para eles. Um consumidor que deseja depilação a laser pode ligar para qualquer número de fornecedores e cada um poderá cotar imediatamente um preço.
Tratamentos de fertilidade
Esses custos geralmente não são cobertos pelo seguro de saúde, embora as seguradoras de saúde sejam obrigadas a pagar por todos os testes necessários para fazer um diagnóstico de infertilidade. No entanto, esta é uma das áreas de tratamento que diferem entre os estados.
Prescrições off-label
Os medicamentos prescritos são testados e aprovados para distúrbios específicos, como doenças autoimunes. Às vezes, esses medicamentos podem ser prescritos para distúrbios não listados no "rótulo". Em alguns casos, a companhia de seguros pode rejeitar o pagamento por esses usos off label.
Nova tecnologia em produtos ou serviços
A cobertura desses custos geralmente ocorre lentamente, principalmente se a tecnologia não demonstrar benefícios adicionais pelo aumento dos custos. As empresas médicas têm a tarefa de provar que um novo medicamento, produto ou teste fornece um benefício mensurável para o consumidor, de forma que o custo melhore as taxas de mortalidade ou morbidade (basicamente, salve vidas ou reduza problemas de saúde). Como o Medicare não é um dos primeiros a adotar novas tecnologias, outros planos de seguro geralmente seguem o exemplo e aguardam mais dados antes de incluí-los nos benefícios cobertos.
Qual é o seu recurso?
Embora normalmente não haja serviços cobertos, há "casos especiais" em que as companhias de seguros fazem exceções e cobrem esses serviços. No entanto, em muitos casos em que os serviços não são cobertos, existem vários outros cursos de ação que os consumidores podem adotar.
Obtenha cobertura para novas tecnologias
Nos casos em que uma nova tecnologia oferece benefícios adicionais em relação à tecnologia mais antiga, os consumidores tentam várias coisas para fazer com que a companhia de seguros pague. Muitas companhias de seguros exigem que os médicos "provem" por que o procedimento ou produto mais caro é mais benéfico. Além disso, uma companhia de seguros pode pagar uma quantia específica por um procedimento e o paciente pode pagar a diferença para obter a nova tecnologia - em outras palavras, a cobertura parcial está disponível. A primeira etapa deste processo é discutir a cobertura com a companhia de seguros, determinar o que será coberto e ter um acordo com o médico para o custo total e o que será exigido a ser pago por você.
Obter cobertura para novos medicamentos
Muitos novos medicamentos ou serviços introduzidos no mercado passam por testes para testar benefícios ou usos adicionais. Os consumidores podem tentar entrar em uma das avaliações e obter o serviço ou produto como parte da avaliação. No entanto, embora cada estudo tenha sido projetado de maneira diferente, muitos têm um grupo de participantes que recebem um "placebo", um tratamento falso, portanto, não há garantia do medicamento ou serviço. Seu médico deve poder ajudá-lo a conhecer todos os estudos disponíveis, pois a Food and Drug Administration (FDA) exige a listagem de estudos de medicamentos.
Compre um piloto do plano de seguro
As empresas de seguro de saúde oferecem a opção de os segurados comprarem um motociclista, um recurso adicional da apólice, para um benefício coberto específico. No entanto, esses pilotos podem ser caros e podem não estar disponíveis para compra em todos os tratamentos.
Apelar de negação
As pessoas cobertas podem contestar uma negação por uma companhia de seguros. Cada companhia de seguros é obrigada a fornecer à pessoa segurada o procedimento necessário para apelar. Além disso, se o processo de apelação resultar em outra negação, o consumidor segurado pode recorrer ao comissário estadual de seguros para uma revisão do caso. O processo pode ser um pouco demorado, mas geralmente é gratuito para o segurado.
Os planos de assistência gerenciada possuem regras sobre o uso de assistência dentro da rede e fora da rede que devem ser seguidas para garantir a cobertura dos serviços.
Outras armadilhas para seguros
Alguns consultórios médicos ajudarão os consumidores a navegar pelo labirinto de seguros para determinar a cobertura. No entanto, como consumidor, é sempre aconselhável falar diretamente com a companhia de seguros para validar a cobertura de um procedimento. De maneira frustrante, as companhias de seguros às vezes recusam-se a falar com um membro segurado e falam apenas com um consultório médico. Mas persistência geralmente compensa.
Existem muitas outras armadilhas da cobertura de seguro que os consumidores precisam estar cientes. Alguns dos mais comuns são:
- Pré-aprovação: Muitos planos de seguro exigem pré-aprovação ou autorização prévia para certos serviços de saúde, como cirurgias ou internações. Você ou seu médico devem entrar em contato com a seguradora antes de receber cuidados para obter autorização; caso contrário, o serviço pode não estar coberto pelo seu seguro. Dentro da rede versus fora da rede: muitos planos de seguro, como organizações de manutenção da saúde (HMOs), são projetados com médicos e instalações na rede. Esses provedores de rede geralmente têm um contrato negociado com a companhia de seguros para pagar um preço acordado por vários serviços. Também é importante garantir que todos os componentes de um procedimento sejam cobertos. Verifique, por exemplo, que não apenas o cirurgião e o hospital estejam em rede, mas também o anestesista. E verifique se os testes são enviados para um laboratório preferencial ou em rede. Custos com medicamentos sujeitos a receita médica : o custo e a cobertura dos medicamentos sujeitos a receita médica variam de acordo com o formulário do plano. O formulário, normalmente encontrado no site de uma seguradora de saúde, detalha medicamentos mais baratos por meio de seu status de nível (os preços sobem do nível 1 ao nível 3 - e às vezes ao nível 4), substitutos ou versões genéricas dos medicamentos. Além disso, alguns medicamentos especiais, como os injetáveis, podem exigir pré-aprovação adicional antes que uma companhia de seguros pague por eles.
A linha inferior
Compreender e trabalhar dentro das diretrizes do seguro de saúde é complexo. Muitas empresas fornecem aos membros acesso a uma grande quantidade de informações em sites seguros. Essas informações podem ajudar os membros a selecionar um médico ou estabelecimento, revisar o formulário do medicamento e aprender outras informações importantes. Mas para entender o que é um benefício coberto, ter uma discussão ao vivo com um representante de seguros é o melhor curso de ação. À medida que percentuais mais altos de custos com assistência médica são empurrados para os membros do plano de seguro, mais e mais decisões sobre "compras" também devem ser tomadas pelos membros.
