Índice
- O que é um plano de saúde?
- Como funciona uma HMO
- PPO vs. HMO
- Ponto de serviço x HMO
O que é uma organização de manutenção da saúde?
Um indivíduo que precisa garantir um seguro de saúde pode encontrar uma variedade de provedores de seguro de saúde com recursos exclusivos. Um tipo de provedor de seguro popular no mercado de seguro de saúde é uma organização de manutenção da saúde (HMO), uma estrutura de seguro que fornece cobertura por meio de uma rede de médicos.
As organizações de manutenção da saúde (HMOs) fornecem cobertura de seguro de saúde por uma taxa mensal ou anual. Uma HMO limita a cobertura dos membros aos cuidados médicos prestados por meio de uma rede de médicos e outros profissionais de saúde contratados pela HMO. Esses contratos permitem que os prêmios sejam mais baixos do que o seguro de saúde tradicional - já que os prestadores de serviços de saúde têm a vantagem de encaminhar os pacientes a eles -, mas também acrescentam restrições adicionais aos membros da HMO.
Ao decidir escolher um plano de seguro de planos de saúde, você deve levar em consideração o custo dos prêmios, custos diretos, quaisquer requisitos que possa ter para atendimento médico especializado e se é importante que você tenha seu próprio provedor de cuidados primários.
Principais Takeaways
- Uma organização de manutenção da saúde (HMO) é uma rede ou organização que fornece cobertura de seguro de saúde por uma taxa mensal ou anual.Uma HMO é composta por um grupo de provedores de seguros médicos que limitam a cobertura aos cuidados médicos prestados por médicos e outros provedores que são Esses contratos permitem que os prêmios sejam mais baixos - já que os profissionais de saúde têm a vantagem de direcionar os pacientes -, mas também adicionam restrições adicionais aos membros da organização. Os planos da HMO exigem que os participantes primeiro recebam serviços de assistência médica As organizações de provedores preferenciais (PPOs) e os planos de ponto de serviço (POS) são dois tipos de planos de saúde que são alternativas às HMOs.
Como funciona uma HMO
Uma HMO é uma entidade pública ou privada organizada que fornece serviços de saúde básicos e suplementares aos seus assinantes. A organização assegura sua rede de prestadores de serviços de saúde celebrando contratos com médicos de atenção primária, instalações clínicas e especialistas. As entidades médicas que celebram contratos com a HMO recebem uma taxa acordada para oferecer uma gama de serviços aos assinantes da HMO. O pagamento acordado permite que uma HMO ofereça prêmios mais baixos do que outros tipos de planos de saúde, mantendo um atendimento de alta qualidade em sua rede.
Regras para assinantes de planos de saúde
Os assinantes de planos de saúde pagam um prêmio mensal ou anual para acessar serviços médicos na rede de provedores da organização, mas estão limitados a receber seus cuidados e serviços de médicos dentro da rede de planos de saúde. No entanto, alguns serviços fora da rede, incluindo atendimento de emergência e diálise, podem ser cobertos pelo plano de saúde.
Além disso, aqueles que estão segurados sob uma HMO podem ter que morar ou trabalhar na área de rede do plano para serem elegíveis para cobertura. Nos casos em que um assinante recebe atendimento urgente enquanto estiver fora da região da rede da HMO, a HMO pode cobrir as despesas. Porém, os assinantes de planos de saúde que recebem atendimento não emergencial e fora da rede precisam pagar pelo próprio bolso.
Além dos prêmios baixos, normalmente há franquias baixas ou inexistentes com uma HMO. Em vez disso, a organização cobra um valor, conhecido como co-pagamento (co-pagamento), por cada visita clínica, teste ou prescrição. Os co-pagamentos nas HMOs geralmente são baixos - geralmente US $ 5, US $ 10 ou US $ 20 por serviço - minimizando assim as despesas diretas e tornando os planos de HMO acessíveis a famílias e empregadores.
O papel do médico da atenção primária
O segurado deve escolher um médico de cuidados primários (PCP) na rede de prestadores de serviços de saúde locais, de acordo com um plano de HMO. Um médico de cuidados primários é normalmente o primeiro ponto de contato de um indivíduo para todos os problemas relacionados à saúde. Isso significa que uma pessoa segurada não pode consultar um especialista sem primeiro receber uma indicação de seu PCP.
No entanto, certos serviços especializados, como mamografias de rastreamento, não exigem encaminhamentos. Os especialistas a quem os PCPs normalmente se referem aos segurados estão dentro da cobertura da HMO, portanto, seus serviços são cobertos pelo plano da HMO após a realização de copagamentos. Se um médico de cuidados primários deixar a rede, os assinantes serão notificados e deverão escolher outro PCP no plano de HMO.
Organização de provedor preferencial (PPO) vs. HMO
Uma organização de provedor preferencial (PPO) é um plano de assistência médica no qual profissionais e instalações de saúde prestam serviços a clientes assinados a taxas reduzidas. Os prestadores de serviços médicos e de saúde da PPO são chamados de fornecedores preferenciais.
Os participantes do PPO são livres para usar os serviços de qualquer provedor em sua rede. O atendimento fora da rede está disponível, mas custa mais para o segurado. Ao contrário de um PPO, os planos de HMO exigem que os participantes recebam serviços de saúde de um provedor designado. Os planos de PPO geralmente têm franquias; HMOs geralmente não.
Ambos os programas permitem serviços especializados. No entanto, o médico de cuidados primários designado deve fornecer um encaminhamento para um especialista sob um plano de HMO. Os planos de PPO são os mais antigos e, devido à sua flexibilidade e custos baixos relativamente baixos, têm sido os planos de saúde gerenciados mais populares. Isso vem mudando, no entanto, à medida que os planos reduzem o tamanho de suas redes de provedores e tomam outras medidas para controlar os custos.
Ponto de serviço (PDV) vs. HMO
Um plano de ponto de serviço (POS) é como um plano de saúde, na medida em que exige que o tomador do seguro escolha um médico de cuidados primários em rede e obtenha referências desse médico se quiser que o plano cubra os serviços de um especialista. Um plano de ponto de serviço também é como um PPO, pois ainda oferece cobertura para serviços fora da rede, mas o segurado precisa pagar mais por esses serviços do que se usasse provedores de rede.
No entanto, um plano de PDV pagará mais pelo serviço fora da rede se o tomador do seguro receber uma indicação de seu médico da atenção primária do que se não conseguir uma indicação. Os prêmios para um plano de PDV ficam entre os prêmios mais baixos oferecidos por uma HMO e os prêmios mais altos de um PPO.
Os planos de PDV exigem que o tomador do seguro faça co-pagamentos, mas os co-pagamentos na rede geralmente são de apenas US $ 10 a US $ 25 por compromisso. Os planos de PDV também não têm franquias para serviços em rede, o que é uma vantagem significativa sobre as OPP.
Além disso, os planos de PDV oferecem cobertura nacional, o que beneficia os pacientes que viajam com frequência. Uma desvantagem é que as franquias fora da rede tendem a ser altas para os planos de PDV; portanto, os pacientes que usam serviços fora da rede pagarão o custo total dos cuidados diretamente até atingirem a franquia do plano. No entanto, um paciente que nunca usa os serviços fora da rede de um plano de PDV provavelmente ficaria melhor com uma HMO por causa de seus prêmios mais baixos.
