O que é seguro de saúde?
O seguro de saúde é um tipo de cobertura que paga por despesas médicas, cirúrgicas e, por vezes, dentárias incorridas pelo segurado. O seguro de saúde pode reembolsar o segurado por despesas incorridas por doença ou lesão ou pagar diretamente ao prestador de cuidados. É frequentemente incluído nos pacotes de benefícios do empregador como um meio de atrair funcionários de qualidade, com prêmios parcialmente cobertos pelo empregador, mas muitas vezes também deduzidos dos salários dos funcionários. O custo dos prêmios do seguro de saúde é dedutível ao pagador e os benefícios recebidos são isentos de impostos.
Principais Takeaways
- O seguro de saúde é um tipo de cobertura que paga pelas despesas médicas e cirúrgicas incorridas pelo segurado. A escolha de um plano de seguro de saúde pode ser complicada por causa das regras do plano relativas a serviços dentro e fora da rede, franquias, copagamentos e Desde 2010, a Affordable Care Act proíbe as companhias de seguros de negar cobertura a pacientes com condições pré-existentes e permite que as crianças permaneçam no plano de seguro dos pais até os 26 anos de idade. (CHIP) são dois planos públicos de saúde voltados para indivíduos e crianças mais velhos, respectivamente. O Medicare também atende pessoas com certas deficiências.
Como funciona o seguro de saúde
O seguro de saúde pode ser difícil de navegar. Os planos de seguro de assistência gerenciada exigem que os segurados recebam atendimento de uma rede de prestadores de serviços de saúde designados para obter o mais alto nível de cobertura. Se os pacientes procurarem atendimento fora da rede, deverão pagar uma porcentagem maior do custo. Em alguns casos, a companhia de seguros pode até recusar o pagamento definitivo por serviços obtidos fora da rede.
Muitos planos de assistência gerenciada - por exemplo, organizações de manutenção da saúde (HMOs) e planos de ponto de serviço (POS) - exigem que os pacientes escolham um médico de cuidados primários que supervisiona os cuidados do paciente, faz recomendações sobre o tratamento e fornece orientações para especialistas médicos. As organizações de provedores preferenciais (OPP), por outro lado, não exigem referências, mas têm taxas mais baixas para o uso de profissionais e serviços em rede.
As companhias de seguros também podem negar a cobertura de determinados serviços que foram obtidos sem pré-autorização. Além disso, as seguradoras podem recusar o pagamento de medicamentos de marca, se uma versão genérica ou medicamento comparável estiver disponível a um custo menor. Todas essas regras devem ser declaradas no material fornecido pela companhia de seguros e devem ser cuidadosamente revisadas. Vale a pena consultar diretamente os empregadores ou a empresa antes de incorrer em uma despesa maior.
Cada vez mais, os planos de saúde também têm coparticipações, que são taxas fixadas que os assinantes do plano devem pagar por serviços como consultas médicas e medicamentos prescritos; franquias que devem ser atendidas antes que o seguro de saúde cubra ou pague uma reivindicação; e cosseguro, uma porcentagem dos custos de assistência médica que o segurado deve pagar mesmo depois de receber o valor dedutível (e antes de atingir o máximo de suas despesas em um determinado período).
Os planos de seguro com custos diretos mais altos geralmente têm prêmios mensais menores do que os planos com franquias baixas. Ao comprar planos, os indivíduos devem ponderar os benefícios de custos mensais mais baixos em relação ao risco potencial de grandes despesas diretas no caso de uma doença grave ou acidente.
Um tipo de seguro de saúde cada vez mais popular é um plano de saúde altamente dedutível (HDHP), que, em 2020, deve ter franquias exigidas pelo IRS de pelo menos US $ 1.400 para um indivíduo ou US $ 2.800 para uma família e valores máximos de $ 6.900 para um indivíduo / $ 13.800 para uma família. Esses planos têm prêmios mais baixos do que um plano de seguro de saúde equivalente, com dedução menor. Uma outra vantagem: se você tiver uma, poderá abrir - e contribuir com receita antes dos impostos - para uma conta de poupança de saúde, que pode ser usada para pagar despesas médicas qualificadas.
Além do seguro de saúde, as pessoas doentes qualificadas podem obter ajuda de vários produtos auxiliares disponíveis no mercado. Isso inclui seguro de invalidez, seguro de doença crítica (catastrófica) e seguro de cuidados de longo prazo (LTC).
Considerações Especiais
Em 2010, o presidente Barack Obama assinou a Lei de Proteção ao Paciente e Assistência Acessível (ACA). Proibiu as companhias de seguros de negar cobertura a pacientes com condições pré-existentes e permitiu que as crianças permanecessem no plano de seguro dos pais até os 26 anos de idade. Nos estados participantes, o ato também expandiu o Medicaid, um programa governamental que fornece assistência médica para indivíduos com rendimentos muito baixos. Além dessas mudanças, a ACA estabeleceu o mercado federal de assistência médica.
O Marketplace ajuda indivíduos e empresas a comprar planos de seguro de qualidade a preços acessíveis. Indivíduos de baixa renda que se inscrevem no seguro por meio do Marketplace podem se beneficiar de subsídios para ajudar a reduzir os custos. O seguro disponível no ACA Marketplace é obrigatório por lei para cobrir 10 benefícios essenciais à saúde. Por meio do site HealthCare.gov, os compradores podem encontrar o Marketplace em seu estado.
Mudanças na Lei de Assistência Acessível
Segundo a ACA, os americanos eram obrigados a ter um seguro médico que atendesse aos padrões mínimos designados pelo governo federal ou enfrentaria uma penalidade tributária, mas o Congresso removeu essa penalidade em dezembro de 2017. Uma decisão da Suprema Corte em 2012 derrubou uma disposição da ACA que exigia que os estados expandissem o Medicaid elegibilidade como condição para receber financiamento federal do Medicaid e vários estados optaram por recusar a expansão. Essas mudanças, entre outras, levaram a uma queda no número de pessoas inscritas no mercado da ACA de um pico de 17, 4 milhões em 2015, para 13, 8 milhões em 2018.
Medicare e CHIP
Dois planos de seguro de saúde pública, o Medicare e o Programa de Seguro de Saúde da Criança (CHIP), destinam-se a idosos e crianças, respectivamente. O Medicare, disponível para pessoas com 65 anos ou mais, também atende pessoas com certas deficiências. O plano CHIP tem limites de renda e abrange bebês e crianças até 18 anos.
