O setor de instalações de saúde inclui hospitais, centros de cirurgia ambulatorial, cuidados de longo prazo e outras instalações, como centros psiquiátricos. Muitos dos fatores de desempenho são os mesmos para o grupo como um todo, embora os hospitais enfrentem alguns desafios únicos - eles operam em um ambiente de alto custo fixo com centros de lucros cessantes, como salas de emergência que não podem afastar pacientes e, portanto, agem mal. despesas de dívida. Os centros cirúrgicos e os cuidados de longo prazo possuem modelos de negócios com fins lucrativos, com custos fixos mais baixos e inadimplência insignificante.
Exclusividade dos hospitais
Apesar dos altos custos fixos e da crescente concorrência, os hospitais têm mostrado um crescimento histórico constante, em parte devido à assistência do governo por meio de legislação. Como a maioria dos hospitais dos EUA não tem fins lucrativos e em áreas rurais, onde o hospital pode ser a única fonte de assistência médica por muitos quilômetros, o governo tem uma obrigação não escrita de garantir que eles possam operar financeiramente. As taxas de reembolso do Medicare tendem a ser altas o suficiente para garantir que a maioria dos hospitais permaneça à tona, criando um buffer negativo para hospitais de capital aberto.
Portanto, qualquer hospital que possa maximizar seus lucros operando com eficiência por meio de controles de custos e angariar participação de mercado, oferecendo um melhor serviço e produto (ortopedia, serviços cardíacos e médicos mais renomados) pode crescer mais rapidamente do que seus pares. Na última década, o EBITDA CAGR de dois anos dos hospitais foi de 10%, o que é um crescimento extremamente estável e forte ao longo de um ciclo econômico completo.
Métricas importantes de investimento
Os preços das ações das empresas que operam instalações de saúde são impulsionados principalmente pelo nível de reembolso do Medicare. Quando o Medicare faz alterações em seus pagamentos, geralmente afeta os lucros e os preços das ações em um grau maior do que o esperado, tanto no lado positivo quanto no lado negativo. Outros fatores incluem (as cotações de dados são do relatório do Bank of America Merrill Lynch em abril de 2013):
- Volumes ou ocupação, que, a longo prazo, estão atrelados ao crescimento populacional mais mudanças demográficas, mas também dependem do nível de competição. Historicamente, os volumes hospitalares mostraram um crescimento de cerca de 1-2%, mas agora está mais próximo de 0-1% porque a concorrência (centros cirúrgicos e cuidados de longo prazo) está roubando volumes. Alguns hospitais estão agora em risco de falhar. Como resultado, o governo federal promulgou leis que não permitem a construção de novas instalações ambulatoriais para que a concorrência diminua.Preocupando que as companhias de seguros paguem hospitais pelos serviços prestados aos pacientes, também chamados de preços comerciais (seguradoras de saúde não governamentais), com base mais sobre as tendências do mercado do que os orçamentos governamentais e é negociado entre cada hospital e a seguradora. Historicamente, os preços comerciais registram um crescimento anual de cerca de 5 a 7%. Crescimento de custos - os maiores componentes são os custos de mão-de-obra e suprimentos e a capacidade de um hospital de contê-los. Os hospitais são empresas de alto fluxo de caixa livre, e geralmente passam por ciclos de aquisição empregando seu fluxo de caixa livre mais alavancagem. Os hospitais não são escaláveis; portanto, os investidores devem procurar empresas que compram ativos com baixo desempenho em boas localizações (demográfica / população positiva) e onde a melhoria da eficiência operacional pode aumentar as margens. As aquisições tendem a ser positivas para os estoques a longo prazo, à medida que as margens melhoram. No entanto, os investidores devem ser cautelosos quando as empresas fazem aquisições para aumentar o crescimento, porque o crescimento de suas instalações atuais diminuiu. Dívida ruim, que é a quantidade de contas incobráveis que os hospitais amortizam de pacientes não segurados ou com seguro insuficiente. Isso tende a ser um risco negativo para as ações, porque os investidores percebem a inadimplência como mais negativa em relação à lucratividade do que realmente tende a ser, resultando em um risco negativo para os preços das ações. A inadimplência historicamente tem mostrado um crescimento de 8 a 10%, mas a reforma da saúde deve mitigá-la um pouco.
Tomando uma decisão
Ao decidir investir, deve-se considerar o seguinte:
- O setor é atraente? Antes de investir em ações de unidades de saúde, os investidores precisam determinar se o ambiente regulatório será positivo. Essas ações estão sujeitas a uma enorme quantidade de risco sempre que a mídia relata mudanças nos preços do Medicare - algumas das quais impactam os lucros das empresas e outras que impactam do ponto de vista puramente psicológico. Por exemplo, em 15 de agosto de 2013, o Medicare anunciou uma taxa de reembolso abaixo das expectativas - um aumento para 2013-14 que será de apenas 0, 7% em comparação com o aumento de custo esperado de 2, 5%. Os sistemas de saúde comunitários (NYSE: CYH), um dos maiores grupos de hospitais públicos, registraram uma queda de 5, 9% no dia e no dia seguinte ao anúncio. Após uma ligação positiva do setor, o próximo passo é determinar que tipo de instalação é atraente. De todas as unidades de saúde de capital aberto, os hospitais têm o maior valor de mercado e oferecem o maior número de ações para escolher. A decisão pode não ser uma opção de tudo ou nada. Por exemplo, se se espera que as taxas do Medicare aumentem mais do que o esperado, o investimento em um hospital e em um centro de assistência a longo prazo pode ser prudente. A decisão também deve se basear nas expectativas dos níveis de competição e do ambiente regulatório esperado (por exemplo, moratórias em novas construções para centros de cirurgia ambulatorial, etc.) Depois que o tipo de instalação é escolhido, é necessário um mergulho profundo nos nomes individuais. A localização da instalação é crucial para a ocupação. Se uma instalação estiver localizada em uma área onde se espera que o crescimento populacional seja maior que a média devido a tendências migratórias (imigração, baby boomers se movendo para o sul etc.), essas instalações deverão exceder o crescimento médio esperado de volume de 0-1%. Além disso, se se espera que volumes mais altos resultem em procedimentos mais lucrativos (cardíacos ou ortopédicos), o crescimento do lucro por volume empurrará o crescimento do EBITDA acima da média. É importante observar também se o crescimento do volume resultará em pacientes mais sem seguro, potencialmente fazendo com que a inadimplência aumente acima do nível médio de 8 a 10%, resultando em um impacto negativo nos lucros. Por fim, a força da equipe de gerenciamento deve ser considerado. A compreensão de estratégias de aquisição bem-sucedidas, a capacidade de conter custos por meio de controles prudentes de custos e a previsão para construir ou melhorar instalações são a chave para um investimento bem-sucedido a longo prazo.
Avaliação
Determinar se o estoque tem preço atraente é a etapa final. Os estoques das unidades de saúde são melhor avaliados usando uma métrica múltipla da empresa. Essa é a métrica preferida porque ajusta a alavancagem, que pode ser alta durante um forte ciclo de aquisição e a depreciação e amortização, que são impactadas pela construção / imóveis. Historicamente, as ações hospitalares são negociadas na faixa de EV / EBITDA de 5, 5 a 9, 0. Se você usar um múltiplo preço / lucro (P / E) para comparar com outros setores, o P / E médio histórico para estoques hospitalares foi de 14, 1 e em um intervalo de 10 a 20. A avaliação dos centros de cuidados de longa duração e de cirurgia ambulatorial tem sido realizada estoque por estoque, uma vez que poucas empresas públicas estão em cada subsetor. Qualquer ação identificada como um investimento atraente e negociada abaixo da média ou fora da faixa deve ser considerada uma compra.
A linha inferior
As instalações de saúde podem oferecer oportunidades atraentes de investimento. Os preços das ações nesse setor produziram um CAGR de cinco anos de 13, 6% em comparação com o S&P 500 a 10%, de acordo com um relatório publicado pelo Bank of America Merrill Lynch Global Research em abril de 2013. Existem muitos fatores-chave, alguns dos quais que estão fora do controle das empresas. No entanto, fundamentos sólidos, incluindo a eficiência operacional, devem permitir tirar proveito dos principais fatores. O reembolso do Medicare é crítico, assim como os volumes esperados e reais, as taxas de ocupação da cama e o nível de competição. EV / EBITDA é a métrica de avaliação preferida e deve ser usada para comparar empresas para encontrar oportunidades subvalorizadas.
