Se você está comprando um plano do Medicare Advantage, pode estar procurando comentários sobre a Clover Health. Com o Medicare Advantage, também chamado Medicare Part C, empresas privadas contratam o Medicare para fornecer aos clientes benefícios do Medicare Parts A e B e, geralmente, cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica através de uma organização de manutenção da saúde (HMO), organização de provedores preferenciais (PPO), taxa privada de serviços (PFFS) ou plano de conta de poupança médica do Medicare (MSA). O Clover é um PPO que oferece um plano de baixo custo do Medicare Advantage, em que os segurados não têm copay para um médico de cuidados primários e copay $ 15 para um especialista, e onde os provedores de fora da rede são obrigados a tratá-los em situações de emergência. Eles também recebem ajuda extra para gerenciar sua saúde de enfermeiros e assistentes sociais.
No início deste ano, os Centros dos EUA para Medicare e Medicaid Services, uma divisão do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, multaram a Clover Health em US $ 106.095 por várias atividades de marketing enganosas durante o período de inscrição do ano do plano de 2016 que ocorreu no final de 2015.
A seguir, veja o que a Clover oferece, por que foi multada e como as ofertas da empresa são descritas em sua estratégia de marketing para o período de inscrição anual de 2017, que termina em 7 de dezembro de 2016.
Como o Clover difere de outros planos de vantagens do Medicare
A Clover é uma startup de tecnologia em saúde fundada em 2014, projetada para melhorar os resultados dos pacientes e economizar dinheiro através da análise de dados. Em setembro de 2015, Clover disse à "Fortune" que “na primeira metade do ano, seus membros tiveram quase 50% menos internações e 34% menos internações hospitalares do que o grupo médio de pacientes do Medicare nas áreas de Nova Jersey em que atua.” Clover usa dados que já possui um provedor de seguros e analisa as reivindicações dos pacientes e os resultados dos testes para identificar possíveis problemas e fazer algo a respeito para manter os pacientes mais saudáveis.
Se a empresa notar, por exemplo, que um paciente não tomou um medicamento importante recentemente, um de seus enfermeiros ou assistentes sociais pode entrar em contato com o paciente e conversar com ele sobre o que está acontecendo. O Clover visa economizar dinheiro, mantendo seus clientes fora do hospital e gerenciando melhor doenças crônicas, como diabetes tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca congestiva. Quando a empresa economiza dinheiro, pode repassar essa economia aos consumidores na forma de prêmios mais baixos.
A empresa promete visitas gratuitas aos cuidados primários, sem necessidade de encaminhamento para consultar um especialista, mais opções de médicos, cobertura de prescrição e visão e participação em academias. Ele afirma que os clientes terão uma equipe de cuidados pessoais que inclui enfermeiros, assistentes médicos e outras pessoas que os visitarão em casa para verificá-los entre consultas médicas. Os representantes de atendimento ao cliente estão disponíveis para ajudar os clientes a escolher o médico certo, agendar consultas e garantir o transporte para essas consultas.
O mercado alvo da Clover é idoso e pacientes de baixa renda. Para 2017, os planos de Clover estão disponíveis apenas em nove municípios de Nova Jersey: Bergen, Monmouth, Essex, Mercer, Somerset, Union, Passaic, Hudson e Atlantic.
Por que Clover foi multado?
A multa de Clover dos Centros dos EUA para Serviços Medicare e Medicaid (CMS) foi baseada em várias coisas:
- alegar falsamente que os fornecedores e instalações fora da rede que participam do Medicare seriam obrigados a aceitar os clientes da Clover, não incluindo em seu site todas as informações necessárias para tomar uma decisão informada sobre suas opções do Medicare, para corrigir declarações enganosas após várias notificações do CMS e alegando falsamente ao CMS que havia feito todas as alterações necessárias, descobertas pelo CMS durante uma operação secreta de comprador
De acordo com o CMS, o Clover não corrigiu os problemas até o término do período de inscrição aberta, e o CMS recebeu inúmeras reclamações em janeiro e fevereiro de clientes que estavam recebendo os benefícios fora da rede que Clover lhes havia prometido. O CMS deu aos clientes que reclamaram a oportunidade de se inscrever em um plano diferente.
A CMS também acusou a Clover de não notificar os clientes quando eles estavam saindo do site da Clover para acessar um site externo e de clientes potencialmente enganosos sobre a fonte de um prêmio que a empresa recebeu.
“Cada paciente do Medicare representa US $ 10 mil em receita premium e, portanto, todo município em que Clover entra é uma oportunidade de US $ 100 milhões - um número tão impressionante que hoje há poucos paralelos (por exemplo, Apple, Exxon, AT&T, Verizon)”, escreve Abhas Gupta, um capitalista de risco cuja empresa, Wildcat Venture Partners, forneceu financiamento da Série B à Clover.
A Clover mudou seu marketing?
Com base em uma análise minuciosa do site da empresa, Clover parece ter corrigido os problemas identificados pelo CMS no ano passado. A empresa possui vários avisos de isenção de responsabilidade na parte inferior de cada página, um dos quais declara: “Fornecedores fora da rede / não contratados não têm obrigação de tratar membros do Clover, exceto em situações de emergência.” Essa mesma declaração aparece no 2017 de Clover. documentos de descrição do plano. Esses documentos estão escritos em inglês simples e contêm gráficos úteis, mostrando os principais recursos de cada plano.
Quando os consumidores clicam nos links do site da Clover que acessam outros sites, eles veem uma janela pop-up que diz: “Agora você está saindo do site da Clover Health. As informações que você acessará são fornecidas por outra organização ou fornecedor. Se você não pretende sair do nosso site, clique em Cancelar. ”
Além disso, o site de Clover agora diz que o prêmio que a empresa recebeu da HealthMetrix por "Excelência no valor dos benefícios do Medicare" em 2015 não é endossado pelo Medicare.
A empresa realiza diversos eventos de marketing em Nova Jersey para conquistar clientes. Sem participar pessoalmente desses eventos de marketing, não sabemos o que os representantes da empresa estão dizendo aos clientes em potencial sobre seus benefícios para 2017. O que podemos examinar são os materiais impressos disponíveis no site da Clover, descrevendo os benefícios do plano e instruindo os corretores de seguros de saúde sobre como comercializar os planos da Clover.
Talvez a evidência mais convincente do aparente comprometimento de Clover com o marketing honesto seja uma carta do diretor de conformidade da empresa para os corretores que vendem o seguro de saúde da Clover. Ele afirma que o Clover implementou novos procedimentos para proteger os membros e cumprir as regras do CMS. Isso inclui um programa secreto de compras conduzido por uma empresa independente para garantir que os agentes representem a Clover com precisão nas vendas aos consumidores; monitoramento de uma tendência de os clientes de um agente cancelarem a inscrição em seu seguro de Clover, o que poderia indicar que esses clientes não entendiam para o que estavam se inscrevendo; e investigação de reclamações de consumidores ao CMS.
Uma declaração na página “encontre um fornecedor” da empresa que possa confundir os consumidores é: “Os planos da Clover são OPP, o que significa que você está coberto para consultar médicos do Medicare dentro e fora da nossa rede de médicos para serviços médicos necessários. E se o médico estiver na nossa rede ou não, você pagará o mesmo custo baixo. ”Observando as brochuras que descrevem os benefícios de cada plano, é verdade que os membros do Clover pagam o mesmo preço, mesmo vendo uma entrada ou saída na rede. provedor de rede. Mas, como observamos anteriormente, os consumidores podem ficar confusos com o fato de que os fornecedores fora da rede não são obrigados a tratá-los, exceto em situações de emergência, e que talvez precisem obter uma determinação pré-serviço da Clover antes de ver um provedor fora da rede para garantir que o Clover pagará por isso. Esta informação aparece nas letras pequenas na parte inferior da página. Poderia ser explicado mais claramente no alto da página.
Os consumidores também podem ter dificuldade em localizar a página no site da Clover, que explica essas regras de cobertura fora da rede. Eles podem não encontrar isso na navegação casual. É acessível a partir de um link próximo à parte inferior da página do documento do plano dos membros, que contém uma lista de cerca de 20 itens. A página explica:
“Fornecedores de fora da rede não são obrigados por lei a aceitar membros do Clover. Cabe ao provedor fora da rede decidir se eles verão os membros do Clover ou não. Estamos felizes em entrar em contato com fornecedores fora da rede para que eles saibam os benefícios de aceitar membros do Clover, mas não podemos garantir que eles o aceitem como paciente.
“Se você visitar fornecedores fora da rede, a Clover cobrirá qualquer serviço ou procedimento, desde que seja clinicamente necessário e coberto pelas Partes A ou B do Medicare, ou seja como um benefício adicional oferecido pelo nosso plano. “Medicamente necessário” significa que os serviços, suprimentos ou medicamentos são necessários para a prevenção, diagnóstico ou tratamento de sua condição médica, atendendo a todos os padrões aceitos de prática médica. Você pode entrar em contato conosco antes de qualquer serviço ou procedimento para confirmar que será coberto pelo nosso plano, ligando para 1-844-811-8899 (TTY 711) das 8h às 20h EST, 7 dias / semana.
"Se você avançar com um serviço ou procedimento que não é clinicamente necessário com um provedor fora da rede, você será responsabilizado por seu custo total".
Para melhor atender os consumidores, essas informações, mais completas do que as isenções de responsabilidade em todo o site e nos documentos de descrição do plano, podem ser incluídas ou vinculadas com destaque a outras páginas da web relevantes e incluídas nos documentos de descrição do plano. Melhores divulgações ajudarão os consumidores, protegerão a reputação da Clover e manterão a empresa longe de problemas com o CMS.
A linha inferior
Podemos não ter certeza se a Clover parou de se envolver em práticas de marketing potencialmente enganosas até o início do próximo ano, quando podemos descobrir se o CMS recebe reclamações sobre a empresa depois que os clientes começam a usar seus benefícios em 2017. Com base no que podemos ver olhando nos materiais on-line atuais da empresa, Clover parece ter feito todas as alterações solicitadas pelo CMS no ano passado. Mas ainda há espaço para melhorias para garantir que os clientes e potenciais clientes entendam completamente seus benefícios fora da rede.
Para obter mais informações, consulte Como escolher o melhor plano do Medicare Advantage e as armadilhas dos planos do Medicare Advantage .
