O que é um prêmio de seguro de saúde?
Um prêmio de seguro de saúde é um pagamento adiantado feito em nome de um indivíduo ou família para manter sua apólice de seguro de saúde ativa. Normalmente, os prêmios são pagos mensalmente quando adquiridos no mercado individual, embora os indivíduos que recebem seguro por meio de seu empregador geralmente paguem sua parte do prêmio por meio de deduções na folha de pagamento. Além do prêmio, os consumidores podem ter que pagar os custos do próprio bolso - franquias, copagamentos e cosseguros - quando procuram atendimento médico.
Principais Takeaways
• Quando todos os outros fatores são iguais, os planos com um prêmio mais alto geralmente terão despesas desembolsadas mais baixas do que outros planos da mesma seguradora.
• Os planos com alta dedução e um prêmio mensal mais baixo podem acabar sendo menos caros no geral, se você ou seus dependentes cobertos exigirem relativamente poucos cuidados médicos.
• Se você não for elegível para seguro médico através do trabalho, poderá se qualificar para cobertura subsidiada pelo governo através do Medicaid ou planos vendidos em uma central de assistência médica.
• Pessoas com 65 anos ou mais geralmente pagam prêmios muito mais baixos através do Medicare do que pagariam com apólices vendidas no mercado individual.
Explicado o prêmio do seguro de saúde
Os prêmios de seguro de saúde são o custo que você paga, geralmente mensalmente, para manter sua apólice em vigor. Se você pular o pagamento do prêmio, a seguradora acabará com a cobertura da sua assistência médica.
Os prêmios não são a única despesa em que você recebe um atendimento médico. Mesmo depois de pagar sua taxa mensal, você pode ter que pagar despesas com base no valor e tipo de atendimento recebido. Esses incluem:
- Franquias: o valor da conta médica que você deve pagar antes que o seu seguro comece a pagar reclamações. Copays: um valor fixo que você deve pagar por despesas como consultas médicas e medicamentos prescritos no momento do serviço. O provedor de seguro paga todo ou parte do valor restante. Co-seguro: uma porcentagem da conta médica que você deve pagar, mesmo depois de atingir sua franquia. A seguradora paga a parte restante da fatura.
O valor desses limites de despesas diretas tende a variar de um plano de seguro para outro. Mesmo a mesma seguradora pode ter diferentes níveis de plano. Normalmente, quanto maior o custo do seu prêmio, menos despesas são pagas.
Os planos também têm um máximo anual de desembolso. Depois que esse valor for atingido, você não precisará mais pagar cosseguro ou copays pelas despesas médicas cobertas que sustentar.
Exemplo de Prêmio de Seguro de Saúde
Suponha que você esteja comprando seguro de saúde no mercado individual porque seu empregador não oferece cobertura como parte de seu pacote de benefícios. A seguradora XYZ tem dois planos.
O primeiro plano possui um prêmio mensal de US $ 800, com uma franquia anual de US $ 1.000 e um co-seguro estabelecido em 20%. O segundo plano oferecido pela XYZ tem um prêmio mensal de apenas US $ 400, mas uma franquia mais alta de US $ 5.000 e um cosseguro de 30%.
A primeira opção custará o dobro em prêmios. Consequentemente, se você incorre em relativamente poucas despesas médicas durante o ano, seus custos médicos serão mais caros do que se você comprar o segundo plano.
No entanto, você pode desejar ter esse primeiro plano se terminar uma visita ao hospital durante a noite ou precisar de várias visitas ao consultório médico ao longo do ano. Depois de pagar os primeiros US $ 1.000 em despesas médicas cobertas, seu plano pagará 80% dos custos restantes até atingir o valor máximo. Porém, lembre-se de que você ainda será responsável por pagar 20% em cosseguro.
Depois de atingir o máximo do orçamento anual de um plano, você não precisa mais pagar co-seguro ou copay pelas despesas médicas cobertas que mantém.
Uma vantagem dos planos de saúde altamente dedutíveis, que vêm com prêmios mais baixos, é que eles permitem que você pague as despesas do próprio bolso por meio de uma conta de poupança de saúde (HSA). As contribuições para um HSA são isentas de impostos e as retiradas, desde que usadas para despesas médicas qualificadas. Para 2019, os planos individuais com uma franquia acima de US $ 1.350 e os planos familiares com uma franquia de pelo menos US $ 2.700 se qualificam como planos de saúde com alta franquia.
Prêmios subsidiados
Muitos empregadores oferecem seguro de saúde como parte de seu pacote de benefícios, geralmente pagando parte do prêmio por seus trabalhadores. Uma das razões pelas quais eles fazem isso é cumprir a ACA (Affordable Care Act), que exige que empregadores com 50 ou mais trabalhadores em período integral ofereçam cobertura que atenda aos requisitos mínimos de valor e acessibilidade. As empresas que não estão em conformidade enfrentam penalidades monetárias significativas.
De acordo com uma pesquisa realizada pela Society for Human Resource Management, 20% dos empregadores indicaram que seus benefícios relacionados à saúde continuam a subir, com custos que chegam a US $ 15.000 por funcionário em 2020. Os custos com saúde podem ser substancialmente mais altos para indivíduos que não recebem subsídio de prêmio do empregador - ou porque não trabalham ou não têm seguro através do trabalho.
Indivíduos de baixa e média renda sem cobertura do empregador têm duas opções para reduzir seus prêmios. Uma é verificar se são elegíveis para o Medicaid, um programa federal administrado pelo estado que normalmente oferece prêmios mais baixos do que os vendidos no mercado individual. Mais de dois terços dos beneficiários recebem assistência por meio de planos de assistência médica que possuem um contrato com seu estado, de acordo com a Fundação da Família Kaiser. Outros recebem assistência médica mediante pagamento por serviço.
Mesmo se você ganhar muito para se qualificar para o Medicaid, também poderá ser elegível para um crédito fiscal premium ou subsídio do governo, se comprar planos em uma bolsa de seguro de saúde e atender aos requisitos de renda. Para se qualificar para o alívio, você provavelmente precisará de uma renda abaixo de 400% da linha de pobreza federal.
Para adultos com 65 anos ou mais, o Medicare utiliza a receita tributária da folha de pagamento para oferecer uma opção mais acessível do que os membros dessa faixa etária normalmente encontrariam no mercado privado. A maioria dos beneficiários não paga nenhum prêmio pelo Medicare Parte A, que cobre os custos hospitalares. Em 2020, o prêmio mensal padrão da Parte B, a seção que reembolsa serviços e suprimentos médicos, é de US $ 144, 60 por mês, enquanto a franquia anual é de US $ 198. Esse custo pode ser maior ou menor, no entanto, dependendo da sua renda e se você recebe benefícios do Seguro Social.
